2012年山西省对口升学考生体格检查表

注意：粘贴数码照片

准考证号   □□□□□□□□□□□  　        市

姓 名

性别

病史标志□(1无，0有)

体检序号 □□□□

既往病

史（此

栏由学

生如实

填写）

眼

科

裸　眼

视　力

  右 □□

矫　正

视　力

右□□ 矫正度数 □□□□

检查者：

医师签名：

  左 □□

左□□ 矫正度数 □□□□

色

觉

检

查

彩色图案及彩

色数码检查：□(1正常，2其他)

色觉检查

图名称：□(1喻自萍，2其他)

检查者：

单色识别能力检查：(色异常者查此项)识别填1，不能识别填0

红□　黄□　绿□　蓝□　紫□

眼　　病

内

科

血　　压

□□□ ／ □□□ kpa

检查者

医师签名：

发育情况

□(１良，２中，３差)

心脏及血管

□(１正常，２其他)

呼吸系统

□(１正常，２其他)

神经系统

□(１正常，２其他)

腹部器官

肝 □厘米，性质 □(１正常，２其他)

脾□厘米，性质 □ (１正常，２其他)

其　　他

外

科

身　　高

□□□厘米

体　重

□□□千克

检查者

医师签名：

皮　　肤

□(１正常，２其他)

面　部

□(１正常，２其他)

颈　部

□(１正常，２其他)

脊　　柱

□(１正常，２其他)

四　肢

□(１正常，２其他)

关　节

□(１正常，２其他)

其　　他

耳鼻喉

科

听　　力

左耳(耳语)□□米

右耳(耳语)□□米

检查者

医师签名：

嗅　　觉

□(１正常，０迟钝)

检查者

耳鼻咽喉

口腔科

唇　　腭

□(１正常，２其他)

是否口吃   □(１否，０是)

医师签名：

牙　　齿

(齿缺失　　　　　　　　　 )□(１正常，２其他)

检查者

其　　他

胸部透视

□(１正常，２其他)

其他

医师签名：

肝功能

转氨酶□(１正常，２其他)

医师签名：

其他

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　体检医院或体检站（章）

年　  月　  日

考生均应进行转氨酶（A.L.T）检验，并将检验结果粘贴于下栏。

化验单粘贴处

体检备注

填

写

说

明

1.请用黑色墨水笔填写；

2.公章请在虚线圆圈内盖；

3.书写框“□”内仅能填写一位数字，不能填写中文；

4.每框一字，不得连笔，每字必须大于框内的2/3，且不得出框；

5.如发生填写错误，请在框的附近直接改写。